Załącznik nr 3 do SWZ
 Wykonawca: 
......................................................................
........................................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: 
NIP/PESEL, KRS/CEiDG jeżeli dotyczy)
reprezentowany przez:  
.............................................................................................
.............................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 

na podstawie 
w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych 
oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach 
w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Zakup samochodu do przewozu dzieci ” oświadczam, co następuje:
Oświadczenie o spełnianiu warunków

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale VI 
ust. 2 SWZ 
Oświadczenia o niepodleganiu wykluczeniu

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
- art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Pzp;
     - art. 109 ust.1 pkt 4 ustawy Pzp
2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……… ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia).

W przypadku gdy w stosunku do Wykonawcy zachodzi którakolwiek z okoliczności określonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp skutkująca wykluczeniem 
z postępowania to Wykonawca zobowiązany jest wskazać w niniejszym oświadczeniu 
tę okoliczność i udowodnić Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust. 2 Pzp.
..........................................................................................................................................
(należy wymienić wszystkie podjęte środki naprawcze w tym zakresie)

3. Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach 
w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

Oświadczenie dotyczące podanych informacji: 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych Oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Uwaga! Oświadczenie należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym
lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym